OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a  ………………………………………………………………  (imię i nazwisko) 
Podlegam/nie podlegam* wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie wsparcia na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Ponadto oświadczam, iż jestem/nie jestem* powiązany z osobami lub podmiotami, względem których stosowane są środki sankcyjne i które figurują na listach unijnych i krajowych oraz znajduję się/nie znajduję się* na takiej liście. Przed złożeniem oświadczenia zapoznałem się z aktualną listą osób/podmiotów objętych sankcjami.

   ………………………………………….
			(data i podpis Wnioskodawcy)
* Niepotrzebne skreślić

Weryfikacja oświadczenia – wypełnia pracownik PUP
Wnioskodawca nie figuruje w rejestrze osób i podmiotów, względem których stosowane są środki sankcyjne, umieszczonym na stronie BIP MSWiA.

Data weryfikacji ………………………………        Podpis pracownika ……………………………