Powiatowy Urząd Pracy				
  w Sulęcinie					

Wniosek o skierowanie na przygotowanie zawodowe dorosłych

□	Przyuczenie do pracy dorosłych (3-6 miesięcy)
□	Praktyczna nauka zawdu (12-18 miesięcy)

1.	Nazwisko .............................................................. Imię ........................................................
2.	Data urodzenia .......................................................................................................................
3.	Adres zam. .................................................................................... Nr tel. .............................
4.	Wykształcenie ......................................................................Nazwa i rok ukończenia szkoły 
…………………………….....……….…...….............................................................................5.   Zawód wyuczony ............................................ wykonywany ................................................
6.   Posiadane uprawnienia ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7.	Stopień niepełnosprawności i rodzaj schorzenia .................................................................................................................................................

8.	Kierunek przygotowania zawodowego dorosłych (zawód) o jaki aktualnie ubiega się kandydat: ......................................................................................................................................

9.	Nazwa pracodawcy, adres, telefon, u którego będzie realizowane przygotowanie zawodowe dorosłych: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...................................					   .....................................................
 	       (data)						                              (podpis )

Wypełnia PUP: 
Data rejestracji: .........................
Uwagi: ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. Celowość skierowania na przygotowanie zawodowe dla dorosłych:
Opinia doradcy zawodowego:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

Decyzja Dyrektora PUP 

Wniosek rozpatrzony pozytywnie- skierować  /  wniosek rozpatrzony negatywnie 

Uzasadnienie:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 dnia ................................................................              ............................................................
Podpis dyrektora PUP