Sulęcin, dnia………………………….
	
WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA

Podstawa prawna: art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jednolity tekst: Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z póź.zm.) 

A.	DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1.	Nazwisko, imię…………………………………………………………………………………..
2.	PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)
              …………………………………………………………………………………………………..
3.	Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...
4.	Adres korespondencyjny………………………………………………………………………...
5.	Numer telefonu…………………………………………………………………………………..
6.	Adres e-mail……………………………………………………………………………………...
7.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
8.	Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej…………………………………………….
9.	Odległość miejscowości wymienionej w pkt 8 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi ……………… km.
10.	Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto)………………………………zł/m-c
11.	Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł.) …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... 
…………………………………………………………………………………………………...

B.	UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE

Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie ……………………………………..
słownie …………………………………………………………………………………………. 
w związku  z podjęciem zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego  zamieszkania.
Uzasadnienie:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, oświadczam, że:
1.	znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2 c pkt 1 i 2 oraz art. 66 n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
2.	zobowiązuje się podjąć zatrudnienie/inna pracę zarobkową/działalność gospodarczą⃰ przez okres co najmniej 6 miesięcy;
3.	będę osiągał/nie będę osiągał⃰ wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za prace brutto miesięcznie oraz będę podlegał/nie będę podlegał⃰ ubezpieczeniom społecznym;
4.	odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;
5.	zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66 n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;  
6.	zobowiązuje się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66 n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz.645 z późn.zm.);
7.	przyjmuje do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez urząd;
8.	wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie, dla celów  związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r poz. 645 z późn.zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
9.	jestem stanu wolnego/nie jestem stanu wolnego ⃰
10.	nie posiadam stałego ani czasowego meldunku w miejscowości w której zamieszkam w związku z przyznaniem bonu na zasiedlenie.
11.	znane są mi zasady przyznawania bonu na zasiedlenie obowiązujące w PUP w Sulęcinie.
………………………………………………………………………………..
  data i czytelny podpis wnioskodawcy
⃰ niepotrzebne skreślić

Załączniki do wniosku
1.	Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej.
2.	Oświadczenie osoby bezrobotnej do 30 roku życia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu bonu na zasiedlenie.
3.	Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy.
4.	Oświadczenie poręczyciela. 
          Załącznik nr 1 
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA (POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ) OSOBIE BEZROBOTNEJ

1.	Pełna nazwa pracodawcy
…………………………………………………………………………………………………….
2.	Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, nr telefonu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	REGON, NIP…………………………………………………………………………………...
4.	Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy (upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosowanych pełnomocnictw)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przestawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
□   Zatrudnienie
□   Powierzenie innej pracy zarobkowej
Pana/Pani………………………………………………………………………………………………
Na okres minimum……………………………………………………………………………………
Na stanowisku…………………………………………………………………………………………
Miejsce zatrudnienia………………………………………………………………………………….
Za wynagrodzeniem miesięcznym brutto……………………………………………………………
Oraz 
opłacać składki na ubezpieczenia społeczne

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”).

							………………………………………………………….
podpis i pieczątka
osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym

Do oświadczenia należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.

Załącznik nr 2 
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
PO OTRZYMANIU BONU NA ZASIEDLENIE

Oświadczam, że po otrzymaniu bonu na zasiedlenie zamierzam rozpocząć działalność gospodarczą.
Adres prowadzenia działalności: 
……………………………………………………………………………………………………..……..
Forma prawna planowanej działalności:
……………..............……………………………………………………………………………………..
Rodzaj działalności (handel, produkcja, usługi): 
…………………......………………………………………………………………………….………….
Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):
……………………………………………………………………..………………….....................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………..
data i czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
(wypełnić w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej)

Ja niżej podpisany(-a)       (podać imiona, nazwisko, nazwisko rodowe)   
...……………………………………………………………………………….………………...............PESEL  …………………..……..………………………………………………………………………...
ur..…………………………………… w miejscowości…………………………………………………
zamieszkały(-a)  (podać dokładny adres z kodem pocztowym)
…………………………………………………………………………………………………...………….………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zameldowany(-a)  (podać dokładny adres z kodem pocztowym)
...……………………………………………………………………………….………………...…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................
legitymujący(-a)  się dowodem osobistym
seria…………....……………………..………. nr ………………….……………..……………………..
wyd. dnia ………………………. przez organ ………………………………………………… …………………………………….…………………………………………..………………………….
wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka (imię i nazwisko wnioskodawcy)
...………………………………………………………………………………………….……...
umowy w zakresie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30 roku życia podejmującego zatrudnienie, inna pracę zarobkową lub działalność gospodarczą.
Wyrażam jednocześnie zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości), w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2016 poz. 922) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie ul. Lipowa 18B w celach związanych z zawarciem ww. umowy.
Przyjmuję do wiadomości, że  przysługuje mi prawo  dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania,  jak również prawo do kontroli przetwarzania danych osobowych w zakresie wynikającym z art. 32 cytowanej ustawy.

…………………………………………………………………                                                                                     
data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy
Załącznik nr 4
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA

	A.  Dane poręczyciela	B. Dane 
współmałżonka poręczyciela *	
Imię i nazwisko	
		
Adres zamieszkania, 
numer telefonu			
Data urodzenia			
Stan cywilny			
Nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość			
PESEL			
Miesięczny dochód  	
brutto:………………………………………….zł	
brutto:………………………………………….zł	
Źródło uzyskiwania dochodu	
		
W przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę wskazać okres obowiązywania umowy	
od………………….…………………                     do ………………….………………...	
od………………….………………... do ………………….………………..	
Liczba osób w gospodarstwie domowym 
(łącznie z poręczycielem)			
Aktualne zobowiązania finansowe – 
1. kwota pozostała do spłaty 
2. wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia	
1.		
	
2.		

*Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. 

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne  ze stanem faktycznym. 

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z ustawą  z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r.  poz. 922) przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie, Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania.

   Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, 
         w przypadku przyznania wnioskodawcy bonu na zasiedlenie 

 ………………………………………………                          ……………………………………………….                                                                             
             data i podpis poręczyciela                                               data i podpis współmałżonka poręczyciela